海外長期滞在者に適切な海外旅行保険―資料請求―
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保険会社 *
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日新火災 東京海上日動 複数選択可
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お名前(漢字) ※ *
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お名前(ローマ字) ※ *
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郵便番号 ※ *
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例:615-0057
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ご住所 ※ *
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マンション名
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お電話番号(携帯可)
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メール不着時の為、できればご記入下さい
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性別
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男 女
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ご年齢
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歳 (満年齢でご記入下さい)
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生年月日
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年
月
日
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e-mail ※ *
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e-mail(確認用) ※ *
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渡航先(国・都市名)
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出発予定日
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年
月
日
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滞在予定期間
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4ヶ月 5ヶ月 6ヶ月 その他※ご質問欄にてお問い合せ下さい
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渡航目的 *
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ご希望の補償の組立はございますか?
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ある 考え中 ない ある・考え中の方は下記のご質問にお答えください。別途お見積りを作成いたします。
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治療・救援費用
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ご契約必須項目となります。
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傷害死亡 傷害後遺障害
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ご契約必須項目となります。
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疾病死亡
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「傷害死亡」と同額以下でお選びください。
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賠償責任
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携行品損害
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航空機寄託手荷物 航空機遅延
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希望する 希望しない (オプションとなります。)
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その他(ご質問など)
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